Informatie formulier aanmelden FACT

Online aanmelden

Door middel van ons online aanmeldformulier meldt u zich in enkele minuten aan.

Telefonisch aanmelden

Voor het aanmelden van jongeren voor FACT in de regio Rijnmond: 06 577 123 00. Voor het aanmelden van jongeren voor FACT in andere regio’s, kijk op onze locatiepagina voor het team bij u in de buurt.

Aanmelden per post/ fax

Naast het digitale aanmeldformulier kunt u uw verwijsbrief ook opsturen per post of fax.

  • Postadres:
    Centrale Aanmelding Parnassia Groep
    Antwoordnummer 24680
    2490 WB Den Haag
  • Fax uw verwijsbrief naar 088 - 358 42 49

Formulier

Aanmeldformulier F-ACT

Aanmeldformulier F-ACT

Aanmeldformulier F-ACT

vul hier persoonlijke gegevens in van de cliënt

Voor een behandeling bij Lucertis heeft u een verwijsbrief nodig.


 

Stuur ik digitaal mee met de aanmelding, ik wil graag contact met de aanmeldfunctionaris om afspraken te maken over de verwijsbrief.

Vul hier uw persoonlijke gegevens in


  

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.