Formulier

Youz aanmeldformulier Midden-Holland

Wij vragen u een digitale versie van uw verwijsbrief mee te sturen (bestand, scan, foto).

Max. 7mb

Max. 7mb

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid

informatie formulier midden-holland

Kinderen of jongeren tot 23 jaar kunnen bij ons aangemeld worden via het onderstaande aanmeldformulier. Voor een aanmelding is een verwijzing van een arts of medisch specialist verplicht, om digitaal aan te melden moet u deze uploaden.

U kunt de aanmelding ook mailen of per post versturen.

Stuur het aanmeldformulier en verwijsbrief per mail middenholland@youz.nl of per post naar Youz, Centrale Aanmelding en Toeleiding, Postbus 61452, 2506 AL Den Haag.