informatie formulier Youz verslavingszorg

Wil je je aanmelden bij Youz? Vul dan de onderstaande vragen in.

Telefonisch contact

Nadat we jouw aanmelding hebben ontvangen, nemen we telefonisch contact op. In het telefoongesprek plannen we jouw eerste afspraak in. Wil je liever direct bellen? Bel dan naar telefoonnummer: 088 230 3030.

 

Formulier

Youz aanmeldformulier verslavingszorg

Youz aanmeldformulier verslavingszorg

  • Persoongegevens
    1
  • Verwijsbrief
    2

Persoongegevens

Contactgegevens

Verwijsbrief

Voordat je een eerste afspraak kunt maken op een van onze locaties heb je een verwijsbrief nodig van jouw (huis)arts. We verzoeken je om contact op te nemen met jouw (huis)arts voor een verwijsbrief. Je kunt de aanmelding wel verder invullen en versturen

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid