Formulier

Aanmelden jeugdpreventie Haaglanden
Sluiten

Aanmelden jeugdpreventie Haaglanden (Nieuw)

  1. untitled-page
  2. untitled-page
  3. untitled-page
  4. untitled-page
  5. untitled-page
  6. untitled-page

Fijn dat je een aanmelding doet!

Kinderen of jongeren tot 27 jaar kunnen bij ons aangemeld worden via het onderstaande aanmeldformulier.

Voor een aanmelding is geen verwijzing nodig. Na aanmelding maken we een afspraak voor een kennismakingsgesprek waarin we samen bespreken welke training of ondersteuning passend is.

Na verzenden van het formulier krijg je een bevestiging van de aanmelding in je e-mail. We nemen contact met je op over de training. Contactgegevens staan in deze e-mail.

Fijn dat je een aanmelding doet!

Kinderen of jongeren tot 27 jaar kunnen bij ons aangemeld worden via het onderstaande aanmeldformulier.

Voor een aanmelding is geen verwijzing nodig. Na aanmelding maken we een afspraak voor een kennismakingsgesprek waarin we samen bespreken welke training of ondersteuning passend is.

Na verzenden van het formulier krijg je een bevestiging van de aanmelding in je e-mail. We nemen contact met je op over de training. Contactgegevens staan in deze e-mail.

Waarmee kunnen we je helpen? null
Kies voor advies en consultatie of voor een GGZ-jeugd preventiegroep null

Contactgegevens kind of jongere

Vul de contactgegevens van het kind of de jongere in. Alle velden zijn verplicht.

Als het kind of jongere geen eigen telefoonnummer heeft, vul dan het nummer van een van de ouders in.

Op het e-mailadres dat hier wordt ingevoerd komt een bevestiging van de aanmelding. 

Contactgegevens kind of jongere

Vul de contactgegevens van het kind of de jongere in. Alle velden zijn verplicht.

Als het kind of jongere geen eigen telefoonnummer heeft, vul dan het nummer van een van de ouders in.

Op het e-mailadres dat hier wordt ingevoerd komt een bevestiging van de aanmelding. 

Voor en achternaam kind/jongere null
Geboortedatum null
Geslacht
Geslacht null

Als je dat niet wil hoef je je straat en huisnummer niet met ons te delen. Wel willen we dan de cijfers van je postcode en je woonplaats weten.

Als je dat niet wil hoef je je straat en huisnummer niet met ons te delen. Wel willen we dan de cijfers van je postcode en je woonplaats weten.

Postcode null
Huisnummer + toevoeging
Straat
Woonplaats null
Telefoonnummer null

Gegevens ouder/verzorger 1

Voer hier de gegevens van de (eerste) ouder/verzorger in.

Ben je ouder dan 18 jaar en meld je jezelf aan? Dan hoef je geen gegevens van je ouders in te vullen.

Let op:

Vul alleen contactinformatie (adres, telefoonnummer, e-mailadres) in als deze afwijkt van de contactinformatie van het kind/jongere. Als er geen ouder/verzorger betrokken is, sla deze pagina dan over.

Gegevens ouder/verzorger 1

Voer hier de gegevens van de (eerste) ouder/verzorger in.

Ben je ouder dan 18 jaar en meld je jezelf aan? Dan hoef je geen gegevens van je ouders in te vullen.

Let op:

Vul alleen contactinformatie (adres, telefoonnummer, e-mailadres) in als deze afwijkt van de contactinformatie van het kind/jongere. Als er geen ouder/verzorger betrokken is, sla deze pagina dan over.

Voor- en achternaam ouder/verzorger
Adres
Adres
Adres
Telefoonnummer
E-mailadres
Ouder/verzorger is wettelijk vertegenwoordiger (gezag)
Ouder/verzorger is wettelijk vertegenwoordiger (gezag)
Ouder/verzorger geeft toestemming voor aanmelding
Ouder/verzorger geeft toestemming voor aanmelding

Gegevens ouder/verzorger 2

Voer hier eventueel de gegevens van een tweede ouder/verzorger in.

Ben je ouder dan 18 jaar en meld je jezelf aan? Dan hoef je geen gegevens van je ouders in te vullen.

Let op:

Vul alleen contactinformatie (adres, telefoonnummer, e-mailadres) in als deze afwijkt van de contactinformatie van het kind/jongere. Als er geen ouder/verzorger betrokken is, sla deze pagina dan over.

Gegevens ouder/verzorger 2

Voer hier eventueel de gegevens van een tweede ouder/verzorger in.

Ben je ouder dan 18 jaar en meld je jezelf aan? Dan hoef je geen gegevens van je ouders in te vullen.

Let op:

Vul alleen contactinformatie (adres, telefoonnummer, e-mailadres) in als deze afwijkt van de contactinformatie van het kind/jongere. Als er geen ouder/verzorger betrokken is, sla deze pagina dan over.

Voor- en achternaam ouder/verzorger
Adres
Adres
Adres
Telefoonnummer
E-mailadres
Ouder/verzorger is wettelijk vertegenwoordiger (gezag)
Ouder/verzorger is wettelijk vertegenwoordiger (gezag)
Ouder/verzorger geeft toestemming voor aanmelding
Ouder/verzorger geeft toestemming voor aanmelding
Wie is de aanmelder?
Wie is de aanmelder? null

Gegevens verwijzer

Voer hier eventueel de gegevens van de verwijzer in.

Gegevens verwijzer

Voer hier eventueel de gegevens van de verwijzer in.

Indien gekozen voor anders, vul hieronder de gegevens van de verwijzer in

Indien gekozen voor anders, vul hieronder de gegevens van de verwijzer in

Voor- en achternaam
Telefoonnummer
E-mailadres

Aanvullende informatie

Wat is verder nog belangrijk voor ons om te weten?

Aanvullende informatie

Wat is verder nog belangrijk voor ons om te weten?

Wat is verder nog belangrijk voor ons om te weten?

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid